4세대 실손보험 7월 도입…과다 의료 제한·불임 치료 보장 확대키로
4세대 실손보험 7월 도입…과다 의료 제한·불임 치료 보장 확대키로
  • 조현선 기자
  • 승인 2021.05.30 14:58
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서울 여의도 금융감독원 전경. (사진=뉴시스)

 [뉴시안= 조현선 기자]금융감독원이 '4세대 실손보험' 도입에 앞서 실손보험의 표준약관이 개정된다. 실손보험 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 자기부담률을 상향키로 했다. 중대사유 계약 해지 등이 담긴 금융소비자보호법도 반영된다.

금융감독원(이하 금감원)은 30일 실손보험 개편과 금융소비자보호법(이하 금소법) 반영을 위한 실손보험 표준 약관 개정을 예고했다. 개정안이 반영된 4세대 실손은 오는 7월 1일부터 도입된다.
금감원은 지난해 12월 실손보험이 건강한 사적 사회 안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 '실손보험 상품구조 개편방안'을 발표한 바 있다. 

그간 실손보험은 극히 일부에서 발생하는 과다 의료 서비스로 인해 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되는 점이 지적됐다. 이는 보험회사의 손해율 상승으로 이어졌다. 손해보험업계에 따르면 올 1분기 실손보험 계약을 보유한 13개 손해보험회사의 올해 1분기 실손보험 손실액은 6866억원에 달하는 수준이다. 

이에 따라 금융당국은 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 보험금 누수가 큰 비급여를 특약으로 분리해 과잉 의료 방지 장치를 마련키로 했다.

개정안에 따르면 의료 이용량에 따라 보험료를 차등 부담하고, 일부 이용자의 과잉 의료로 보험금 누수가 심한 도수치료 등 비급여 항목을 보장 범위에서 제한키로 했다. 또 비급여 주사제의 보장 기준을 정비해 실손보험의 합리적인 보장을 위한 제도적인 발판을 마련한다.

또 비급여에 대해 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증키로 했다. 의료이용량이 많은 환자는 직전 1년간 비급여 보험금 지급액을 기준으로 기본 보험료 대비 최대 300%까지 할증이 붙는다. 이는 실손보험의 전체 지급 보험금 중 약 65%를 차지했던 비급여 의료이용량의 변화가 전체(급여+비급여) 보험료에 미치는 영향이 크다고 판단한 데 따른 조치다. 

단, 충분한 통계 확보 등을 통해 할인·할증은 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용되며, 의료취약계층 등은 보험료 할증 대상에서 제외키로 했다.

불필요한 의료이용 방지를 위해 자기부담 비율도 상향했다. 자기부담금은 급여 10(선택형)·20(표준형)%→20%, 비급여 20(주계약)·30(특약)%→30%로 개선했다. 자기부담비율 상향으로 소비자의 보험료 부담을 절감시킬 수 있다는 판단에서다.

실손보험 급여 부분의 경우 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다. 다만 도덕적 해이를 막기 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험을 가입하면 출생 자녀의 선천성 뇌질환의 보장하는 내용도 추가된다. 피부질환 중엔 여드름, 정도가 심한 농양 등 치료 필요성이 인정되는 경우도 실손보험으로 보장받을 수 있게 한다.

급여 부분(주계약)의 보장은 확대한다. 불임 관련 질환 및 출생 자녀의 선천성 뇌 질환, 치료 필요성이 인정되는 여드름, 심한 농양 등 피부질환 등에 대한 보장을 확대한다. 역선택을 위한 방지책도 마련했다. 

그간 불명확한 약관으로 잦은 민원과 분쟁을 야기했던 미용 목적의 비급여 양악수술 등은 보장에서 제외된다는 사항을 약관에 구체적으로 명시할 것을 의무화했다.

금감원은 이번 표준 약관에 금소법 등 법령 개정 사항도 반영하기로 했다. 먼저 청약 철회권의 대상계약과 행사 방법, 효력 발생 등의 내용을 표준 약관에 반영한다. 위법계약에 대한 해지권 행사, 해지 시 환급금 내용도 약관에 포한산다. 중대사유 계약해지 요건 강화도 적용했다. 실손보험 표준약관에서 규정한 행위 목적을 다른 보험 종목의 표준약관에도 반영한다.

금감원 관계자는 "보험업감독업무시행세칙 개정 예고안을 금감원 홈페이지를 통해 사전예고하겠다"고 말했다.



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