'4세대 실손’ 나온다는데…갈아탈까? 말까?
'4세대 실손’ 나온다는데…갈아탈까? 말까?
  • 조현선 기자
  • 승인 2021.06.30 11:11
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급여·비급여 분리…이용량따라 보험료 최대 300% 할증
불임관련·선천성 뇌질환 등 보장 확대…도수치료·영양제 등 제한
“평소 건강 상태 및 의료이용 성향 따라 전환 고민해볼 것"
7월 1일 제4세대 실손 보험이 출시된다. (사진=픽사베이)

[뉴시안= 조현선 기자]오는 7월 1일 제4세대 실손의료보험(실손보험) 시대가 열린다. 의료 서비스를 이용한 만큼 보험료를 더 내도록 해 과잉 의료 서비스를 방지하고, 가입자 간 보험료 부담의 형평성 제고가 목표다.

30일 금융당국과 업계에 따르면 15개 보험회사가 7월부터 제4세대 실손 보험을 판매한다. 판매사는 메리츠화재·롯데손보·MG손보·흥국화재·삼성화재·현대해상·KB손보·DB손보·농협손보·한화손보 등 손보사 10 곳과 한화생명·삼성생명·흥국생명·교보생명·NH농협생명 등 생보사 5곳이다. ABL생명과 동양생명은 실손 보험 판매를 중단키로 했다. 기존 계약도 4세대 실손으로 전환할 수 있다. 

실손보험은 지난 1999년 출시된 이후 지난해 말 기준 가입자 약 3900만명에 이르는 등 '제2의 건강보험'으로 자리매김했다. 그러나 일부에서 발생하는 과다 의료 서비스로 인해 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율 상승으로 이어진다는 지적이 제기돼 왔다. 이에 따라 금융위원회는 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 보험금 누수가 큰 비급여를 특약으로 분리하는 등 보장체계를 전면 개편했다. 

4세대 실손은 상품 구조를 급여(주계약)과 비급여(특약)으로 분리하고 필수 치료인 급여 항목의 보장을 확대하고, 환자의 선택 사항인 비급여 항목에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이 골자다. 일부 이용자의 과잉 의료로 보험금 누수가 심한 도수치료 등 비급여 항목을 보장 범위에서 제한하는 등 실손보험의 합리적인 보장을 위한 제도적인 발판을 마련하겠다는 방침이다.

향후 4세대 상품의 주계약과 특약 모두 가입시 보장 범위는 종전과 동일한 수준으로 적용된다. 질병·상해로 인한 입원·통원의 연간 보장한도를 기존과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원·비급여 5000만원)으로 책정했다.

자기부담금은 급여 10(선택형)·20(표준형)%→20%, 비급여 20(주계약)·30(특약)%→30%로 변경된다. 자기부담비율 상향으로 소비자의 보험료 부담을 절감시킬 수 있다는 판단에서다. 통원 최소 공제금액은 급여 진료는 1만원(단 상급·종합병원 2만원), 비급여 진료는 3만원으로 인상한다. 현재는 외래시 병원별 1만~2만원, 처방 조제비 8000원이다.

급여 항목의 경우 사회환경 변화 등에 따라 보장 필요성이 제기된 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환의 보장을 확대한다. 다만 도덕적 해이를 막기 위해 보험가입일로부터 2년 후부터 보장한다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환의 보장하는 내용도 추가된다. 피부질환 중엔 여드름, 정도가 심한 농양 등 치료 필요성이 인정되는 경우도 실손보험으로 보장받을 수 있다.

특히 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료를 할인·할증키로 했다. 의료이용량이 많은 환자는 직전 1년간 비급여 보험금 지급액을 기준으로 기본 보험료 대비 최대 300%까지 할증이 붙고, 지급 이력은 1년마다 초기화된다.

예를 들어 2018년 지급보험금이 많다면 2019년 보험료가 할증되고, 2019년 지급보험금이 없다면 2020년 보험료를 할인 받는 식이다. 또 보험료 전체가 할증되는 것이 아니라 비급여 부분에 대해서만 할증을 적용한다.  이는 실손보험의 전체 지급 보험금 중 약 65%를 차지했던 비급여 의료이용량의 변화가 전체(급여+비급여) 보험료에 미치는 영향이 크다고 판단한 데 따른 조치다. 

할증률은 비급여 지급 보험료 기준 △3등급(100만~150만원) 100% △4등급(300만원 미만) 200% △5등급(300만원 이상) 300%이다. 반면 비급여 지급 보험료가 100만원 미만인 2등급은 보험료를 유지하며, 지급보험료가 없는 1등급은 5% 내외로 할인 받는다. 할증 등급이 적용되는 3~5등급 가입자는 전체 가입자의 1.8%로 예상된다.

단, 충분한 통계 확보 등을 통해 할인·할증은 상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용된다. 의료취약계층 등은 보험료 할증 대상에서 제외키로 했다. 암·심장질환, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자 등이다. 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복 적용받을 수 있다.

보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 주사 등 일부 비급여 항목은 불필요한 의료이용 방지를 위해 보장을 제한키로 했다. 질병 치료 목적의 경우 현행 연간 최대 50회까지 보장돼 온 도수치료는 10회마다 효과가 있는 경우 연간 최대 50회 보장하고, 영양제와 비타민은 약제별 효능이 있는 경우에 한해 보장된다.

실손 보험의 재가입주기는 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장되므로 보장공백 발생 우려가 없다는 설명이다.

또 기존 가입자가 보장 종목 확대, 직전 1년간 정신질환 치료 이력이 있는 경우 등 일부 사항을 제외하곤 누구나 쉽게 4세대 실손으로 갈아탈 수 있도록 심사 절차를 최소화했다. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우엔 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

아울러 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있고,­ 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있도록 했다.

전문가들은 현재의 보험료가 부담되고, 병원 이용이 적은 기존 가입자의 경우 4세대 실손보험으로 갈아타기를 고민해볼 것을 권고했다. 평소 병원을 자주 이용하는 사람은 보험료를 부담하는 대신 자기부담금이 적은 구실손, 표준화실손을 가지고 있는 것이 좋다. 그러나 병원을 자주 가지 않는 가입자라면 4세대 실손이 유리하다. 또 나이가 들수록 보험료 인상 속도가 가파른 점도 고려해야 한다는 조언이다. 

4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험 대비 10~70% 저렴하게 출시될 예정이다. 실제로 우리나라 평균 40세 남성의 월 보험료 평균 금액은 △1세대 4만749원 △2세대 2만4738원 △3세대 1만3326원이었던 반면 4세대의 경우 1만1982원으로 낮아진다. 

결국 평소 상대적으로 높은 보험료를 납부하며 자기부담금 거의 없이 병원을 이용할 것인지, 꼭 필요할 때만 병문을 방문해 상대적으로 높은 자기부담금을 낼 것인지의 문제라는 것이다. 

업계 관계자는 "비급여 의료 이용량에 따른 보험료가 차등으로 적용되고, 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있을 수 있다"며 "평소 건강 상태와 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져보고 전환 여부를 결정하는 것이 바람직하다"고 말했다.



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